Terapiområde smärta
Här hittar du behandlingsrekommendationer och rekommenderade läkemedel för terapiområdet smärta.
Akut nociceptiv smärta
Nociceptiv smärta – orsakas av vävnadsretningar som aktiverar smärtreceptorer.
Grupp med särskild risk vid ohälsosamma levnadsvanor, se avsnitt Levnadsvanor.
Tänk på möjligheten att via växeln kontakta smärtläkare för konsultation.
Allmänt
- Gör smärtanalys!
- Utvärdera behandlingseffekt efter 2–4 veckor!
- Stark restriktivitet med läkemedelsbehandling, framför allt opioider, vid långvariga icke-maligna smärttillstånd.
Icke-opioida analgetika
Paracetamol | Paracetamol {byta} |
Maxdos till äldre över 65 år är 3 gram per dygn. Vid eGFR <50 ml/min bör maxdosen reduceras till 500 mg x 4 oavsett ålder.
Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)
Försiktighet vid luftvägsobstruktivitet och efter gastric bypass-operation. Stor försiktighet och dosreduktion vid lätt njur- och hjärtsvikt. Överväg ulcusprofylax. Vid utebliven effekt överväg byte till annan grupp.
Ibuprofen | Ibuprofen {byta} |
Naproxen | Naproxen {byta} |
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Vid låg-dos ASA överväg kombination med annan COX-hämmare. Källa: Janusinfo.se
Vid ökad risk för gastrointesinala biverkningar
Celecoxib | Celecoxib {byta} |
Alternativ till äldre
Ketoprofen | Orudis, Siduro gel {obytbart} |
Ketoprofengel är ett alternativ för äldre med akut/kortvarig smärta i led eller muskulatur, och ökad risk för systembiverkningar.
Diklofenakgel rekommenderas inte på grund av liten effekt och stor negativ miljöpåverkan.
I allmänhet avråds från användning av kombinationspreparat då doseringen blir mer svårstyrd.
Opioidanalgetika
Allmänna riktlinjer för opioidanvändning
- Den läkare som initierar läkemedelsbehandlingen ska ha det fortsatta ansvaret till dess att det i samråd överlämnas till en kollega.
- Behandlingsplan med definierad behandlingslängd ska alltid finnas.
- All smärta svarar inte på opioder – utvärdera!
- Var restriktiv med opioidbehandling vid långvarig icke-malign smärta.
- Endast för kort behandlingstid, 3–5 dagar. Källa: Janusinfo.se. För längre behandlingstider kontaktas smärtspecialist.
- Risk för förstoppning, yrsel och illamående. Incidensen ökar hos äldre.
- Kvalitetsindikatorer på bra opioidbehandling är funktionsförbättring och ökad livskvalitet.
- Samtliga opioider medför risk för toleransutveckling.
- Grundregeln är att behandlingen sker peroralt. Mixturberedning kan användas för att individualisera dosen.
- Transdermal behandling kan vara ett alternativ vid störd mag-tarmfunktion (t.ex. sväljsvårigheter).
Kortverkande
Morfin | Morfin tablett, mixtur, injektion |
Oxikodon | Oxycodon tablett, mixtur, injektion {tand} |
Långverkande
Morfin | Dolcontin depottablett {tand} |
Oxikodon | Oxycodon depottablett {tand} {byta} |
Transdermal applikation
Buprenorfin | Buprenorfin depotplåster {tand} {byta} |
Fentanyl | Fentanyl depotplåster {tand} {byta} |
Vid metabolisering av morfin bildas aktiva metaboliter med risk för ackumulering vid nedsatt njurfunktion. Gäller ej oxikodon och fentanyl, men de kan ändå behöva dosreduceras vid nedsatt njurfunktion.
Opioidinducerad förstoppning
Obstipationsprofylax ska ges under hela behandlingstiden. Behandling
med opioider orsakar alltid förlångsammad tarmpassage. Vid otillräcklig effekt av nedanstående preparat var god ta kontakt med smärtläkare.
Grundbehandling
Makrogol | Forlax {byta} |
Makrogol + mineralsalter | Movicol {byta} |
Tilläggsbehandling vid behov
Natriumpikosulfat | Cilaxoral {byta} |
Opioidinducerat illamående
Meklozin | Postafen {tand} |
Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras.
Konverteringstabell opioider
Morfin | 30 mg/dygn peroralt |
Oxycodon | 15 mg/dygn peroralt |
Kodein | 300 mg/dygn peroralt |
Tramadol | 300 mg/dygn peroralt |
Fentanyl | 12 µg/timme transdermalt |
Buprenorfin | 15 µg/timme transdermalt |
Angivna doser är inte rekommenderade startdoser i detta sammanhang.
Se även appen Konverteringsguiden som kostnadsfritt kan laddas ned till smartphone eller läsplatta. Appen finns i Region Värmlands appkatalog (för anställda inom Region Värmland) eller som dokument Konverteringsguide för opioder (pdf) distriktslakare.com
Nociplastisk smärta - långvarig smärta
- Med nociplastisk smärta menas en smärtproblematik som pågått i minst tre månader.
- Nociplastisk smärta är fysiologiskt sett inte detsamma som en akut smärta utsträckt i tid.
- Farmakologisk behandling har oftast underordnad betydelse.
- Se dokument med upptrappningsschema och patientinformation i Vida.
- Upptrappningsschema för amitriptylin (CHE-19116) (vida)
- Upptrappningsschema för duloxetin (CHE-19104) (vida) - Uttrappningsförsök rekommenderas en till två gånger per år, lämpligen genom att ”vända” på upptrappningsschemat.
- Vid långvarig smärta utan tydlig bakomliggande orsak kan behandling inledas med:
Amitriptylin | Amitriptylin {tand} {äldre} {byta} |
Försiktighet vid hjärt-kärlsjukdom. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
Duloxetin | Duloxetin {tand} {byta} |
Försiktighet vid nedsatt njurfunktion.
Neuropatisk smärta
Neuropatisk smärta – orsakad av en skada i perifera eller centrala nervsystemet.
Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta
- Viktigt med prövoperiod 1–2 månader.
- Utvärdera!
- Se dokument med upptrappningsschema och patientinformation i Vida. Tänk på att för de sköraste kan ännu långsammare upptrappning krävas.
- Upptrappningsschema för amitriptylin (CHE-19116) (vida)
- Upptrappningsschema för gabapentin, långsamt (CHE-19103) (vida)
- Upptrappningsschema för gabapentin (CHE-19102) (vida)
- Upptrappningsschema för duloxetin (CHE-19104) (vida)
- Uttrappningsförsök rekommenderas en till två gånger per år, lämpligen genom att ”vända” på upptrappningsschemat.
Förstahandsval
Amitriptylin | Amitriptylin {byta} {tand} {äldre} |
Försiktighet vid hjärt-kärlsjukdom. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
Gabapentin | Gabapentin {tand} |
Försiktighet vid nedsatt njurfunktion.
Neurontin och generiska gabapentinpreparat är likvärdiga vid behandling av neuropatisk smärta.
Pregabalin är inte förstahandspreparat på grund av risk för beroende.
Andrahandsval
Duloxetin | Duloxetin {byta} {tand} |
Teckenförklaring
Teckenförklaring
Läkemedel med denna symbol har muntorrhet som vanlig eller mycket vanlig biverkan. Minskad salivation ökar risken för karies.
Preparatet kan bytas till motsvarande generika eller parallellimporterat läkemedel på apotek.
Läkemedel som är olämpliga till äldre eller bör användas med försiktighet och kan kräva dosanpassning.
Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen och byts därmed inte ut på apotek.
När ingen beredningsform anges avses tabletter eller kapslar.
