Trombocythämmande läkemedel

Vid intolerans eller biverkningar av Brilique ska Clopidogrel användas efter hjärtinfarkt och/eller efter genomförd PCI. Vid byte av trombocythämmare efter ACS (normalt från Brilique till Clopidogrel) ska patienten få laddningsdos med 8 tabletter 24 timmar efter senaste dos Brilique.

Protonpumpshämmare rekommenderas vid ökad blödningsrisk, särskilt till patienter över 65 år samt vid steroidbehandling.

Se vårdrutin Kranskärlssjukdom: antitrombotisk behandling [VÅR-26111] (vida)

Betablockerare

ACE-hämmare

Alternativt

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Vid nyinsättning av ACE-hämmare eller ARB ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 1-2 veckor från insättning samt årligen.

Statin

Se avsnitt Dyslipidemi.

Frekvensreglering

Tromboembolismprofylax

Se faktarutorna. Använd CHA2DS2-VASc för värdering av risk för tromboembolisk komplikation och HAS-BLED för värdering av risk för blödningskomplikation.

Riskfaktorer för stroke och tromboembolism vid förmaksflimmer CHA2DS2-VASc-poäng

Förstahandsval

Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK)

Andrahandsval

Välfungerande warfarinbehandling måste inte bytas mot DOAK.

Patienter med mekanisk hjärtklaff ska inte ha DOAK.

Vid förskrivning av DOAK ska remiss till AK-mottagning användas.

Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning:

Vid eGFR < 30 ml/min ska inte dabigatran (Pradaxa) användas. Vid eGFR < 15 ml/min ska inte Eliquis, Lixiana eller Xarelto användas. Inför elkonvertering rekommenderas Eliquis, Lixiana, dabigatran (Pradaxa) eller Xarelto enligt gällande riktlinjer. Observera att dabigatran (Pradaxa) inte kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. Antidot finns i nuläget för dabigatran (Pradaxa).

Warfarin Orion (vita tabletter) är inte automatiskt utbytbar mot Waran på apotek. PK-INR målvärde: individuellt mellan 2,0 och 3,0.

Antiarytmisk behandling med avsedd effekt att förhindra förmaksflimmer ska hanteras av kardiolog. Tillgängliga substanser är dronedaron (Multaq), flekainid (Tambocor) och amiodaron (Cordarone).

Sotalol för flimmerindikation ska inte användas.

Vid svårreglerat förmaksflimmer, överväg bakomliggande orsaker, till exempel hypertyreos, hjärtsvikt och OSAS.

Vårdprogram Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt (VÅP-11747) finns i Vida.

Funktionsbedömning av hjärtsviktspatienter enligt gradering utarbetat av
New York Heart Association.

NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom.

NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning.

NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning, som från gång i motlut
till av- och påklädning.

NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i
denna grupp är sängliggande större delen av tiden.

HFrEF hjärtsvikt med nedsatt EF ≤ 40 %

HFmrEF, hjärtsvikt med lätt nedsatt EF 41–49 %

HFpEF hjärtsvikt med bevarad EF ≥ 50 %

Hjärtsvikt med nedsatt EF (HFrEF, HFmrEF); NYHA II-IV (symtomgivande)

Förstahandsval
ACE-hämmare

ACE-hämmare byts till Entresto vid otillräcklig effekt. Kardiolog kan sätta in Entresto direkt utan att först prova ACE-hämmare.

Entresto (ARNI)

Andrahandsval vid intolerans för ACE-hämmare
Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Betablockerare

Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)

SGLT-2-hämmare

Behandling med ovanstående fyra läkemedelsgrupper ska påbörjas snarast i låg dos vid (misstanke om) hjärtsvikt och inom loppet av fyra veckor. Vägledning om insättningsordning av läkemedel som passar patientens kliniska bild/profil finns i vårdprogrammet Hjärtsvikt - diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt (VÅP-11747) (Vida). Efter insättning av de fyra läkemedelsgrupperna kan upptrappning påbörjas, företrädesvis vid hjärtsviktsmottagning, där även uppföljning bör ske.

Vid symtomatisk hjärtsvikt trots behandling med ACE-hämmare eller ARB ska Entresto (ARNI) provas. Utför wash out period på 36 timmar vid byte från och till ACE-hämmare, se vårdrutin Entrestobehandling (VÅR 1129) i VIDA. ARB ska användas istället för ACE-hämmare eller Entresto om dessa inte tolereras. Behandling med ARB har lägre rekommendationsgrad.

Vid HFmrEF används samma läkemedel som vid HFrEF dock med lägre indikationsgrad. SGLT-2-hämmare har lika stark indikation som vid HFrEF. Vid HFrEF NYHA klass I används ACE-hämmare/ARB.

SGLT-2-hämmare

SGLT-2-hämmare kan användas som hjärtsviktsbehandling även vid nedsatt njurfunktion. Jardiance kan initieras vid eGFR > 20 ml/min och Forxiga vid eGFR > 25 ml/min. Pågående behandling med SGLT-2-hämmare kan fortgå ner till eGFR 15 ml/min.

Se vårdrutin SGLT2-Hämmarbehandling av kronisk hjärtsvikt (RUT-22637) (Vida).

Beakta försiktighet med SGLT-2-hämmare till sköra, multisjuka patienter med nutritionssvårigheter där risk för intorkning och normoglykemisk ketoacidos kan föreligga.

Se även Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (pdf) Pdf, 2 MB.

Labkontroller under behandling

Vid nyinsättning av ACE hämmare/ARNI, ARB, MRA eller SGLT-2 -hämmare ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 1-2 veckor.

Vid kombinationsbehandling av hjärtsviktsmediciner ska kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 1-2 veckor från dosändringar, därefter rekommenderas kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år.

Observera försiktighet hos sköra, multisjuka patienter och vid nedsatt njurfunktion där ökad risk för hyperkalemi föreligger. Tätare kontroller kan behövas. Vid hyperkalemi (>5,5 mmol/l) bör kaliumbindande läkemedel övervägas före utsättning eller dosminskning. Diskutera gärna med kardiolog.

Stor försiktighet bör beaktas vid utsättning av hjärtsviktsläkemedel. Även i livets slutskede ger dessa läkemedel bättre livskvalitet och förebygger akut försämring.

Intravenös järnbehandling

Vid symtomgivande hjärtsvikt trots adekvat behandling ska substitution med järn övervägas vid EF < 50%. Ferinject ska beställas hem på rekvisition till vårdcentralen eller enheten till upphandlat pris. Se rutiner i Vida:

Se rutiner:
Intravenös järnbehandling vid hjärtsvikt (VÅR-11461) (Vida)
Rekvirering och hantering av intravenöst järn (RUT-11553) (Vida)

Hjärtsvikt med bevarad EF (HFpEF)

SGLT2-hämmare är den enda läkemedelsgruppen som har visat positivt resultat på kardiovaskulär död och sjukhusinläggning.

Adekvat behandling av komorbiditeter (hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, obesitas, diabetes, förmaksflimmer, kronisk njursvikt, KOL och OSAS) och symtombehandling med vätskedrivande har lika hög rekommendationsgrad som SGLT-2-hämmare. Observera att symtomatisk patient kan vara i behov av vätskedrivande även vid frånvaro av perifera ödem.

I nuläget saknas evidens för behandling med ACE hämmare, ARB, betablockerare och MRA (studie pågår för MRA, Spirrit-HFpEF).

Symtomatisk hjärtsviktsbehandling oavsett EF

Diuretika

I första hand endast som symtomstyrd behandling. Beakta ökad risk för dehydrering och elektrolytrubbningar hos äldre.

Vid samtidig svår hjärtsvikt och förmaksflimmer med behov av ytterligare frekvensreglering

Försiktig dosering vid nedsatt njurfunktion. Styr doseringen efter s-koncentration (det är ovanligt att mer än 0,13 mg/dygn behövs). Beakta risk för överdosering och interaktioner på grund av smalt terapeutiskt intervall, särskilt hos sköra, multisjuka patienter. Tätare kontroller av serumkoncentration kan krävas.

Hälften av alla individer över 65 år har hypertoni. Hypertoni är den enskilt största behandlingsbara riskfaktorn för sjuklighet och förtida död. Diagnostik och behandling är enkel och kostnadseffektiv. Trots övertygande evidens för nyttan med farmakologisk behandling (upp till åtminstone 85 års ålder) når allt för få patienter målblodtryck. Uppmana gärna patienten att skaffa egen blodtrycksmanschett och ge patienten ett delansvar för att behandlingsmål uppnås.

Målblodtryck är vid okomplicerad hypertoni <140/90 mmHg. Rekommendationen gäller oavsett ålder men individuell hänsyn behöver ibland tas. Hos äldre finns god evidens för sänkning av blodtryck vid hypertoni, men mätning av ortostatisk blodtryck bör alltid göras innan insättning och vid uppföljning, även utan symptom. Vid fynd av ortostatism behandlas det stående blodtrycket, och målblodrycket individualiseras.

Vid diabetes med mikroalbuminuri eller mycket hög hjärt-kärlrisk, till exempel vid tidigare TIA/stroke, hjärtinfarkt, kronisk hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom eller njursjukdom, bör lägre målblodtryck eftersträvas, 130–135/80–85 mmHg.

Ett mottagningsblodtryck på 140/90 mmHg motsvarar ett 24-timmars medelvärde på 125-130/80 mmHg. Ungefärligt dag-medelblodtryck ligger på 130-135/85 mmHg och natt-medelblodtryck på 120/70 mmHg.

Vid svårbehandlad hypertoni, överväg bakomliggande orsaker, till exempel sekundära orsaker och OSAS.

ACE-hämmare/ARB

Särskilt viktigt vid behandling av patienter med diabetes mellitus, med eller utan nefropati.

Vid nyinsättning av ACE hämmare eller ARB ska elstatus och s-kreatinin
kontrolleras efter 1-2 veckor från insättning samt årligen.

Och/eller

Tiaziddiuretika

Tiaziddiuretika har lägre effekt vid eGFR < 30 ml/min.

Och/eller

Kalciumflödeshämmare

Ingen påverkan på eventuell utredning av sekundär hypertoni. Kan vara förstahandsval vid systolisk hypertoni hos äldre utan proteinuri.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling ger ofta bättre effekt med lägre doser av två medel än maximerade doser av enstaka läkemedel. Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte.

Mineralkortikoidantagonist (MRA)

Förstahandsval

Andrahandsval

Spironolakton kan ökas till 50 mg/dygn. Eplerenon är ett alternativ till spironolakton vid hormonella biverkningar och ischemisk hjärtsvikt. Dos upp till 50 mg/dygn.

Vid kombinationsbehandling med ACE-hämmare eller ARB och mineralkortikoidantagonist bör kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 14 dagar. Därefter rekommenderas regelbunden kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år.

Försiktighet hos sköra multisjuka och vid nedsatt njurfunktion, då ökad risk för hyperkalemi. Tätare kontroller kan behövas.

Betablockerare

Rekommenderas i första hand som tilläggspreparat vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän.

Alfablockerare

Används med försiktighet vid risk för ortostatism och fall. Bra alternativ vid LUTS-symtom. Olämpligt vid samtidig användning av alfuzosin.

Inför ställningstagande till farmakologisk lipidsänkande behandling måste hänsyn tas till vilken riskgrupp patienten tillhör. Tidigare traditionell uppdelning i primär- och sekundärprevention lämnas och nya riktlinjer anpassas till rekommendationer framtagna av europeiska kardiologföreningen med tre riskgrupper baserade på SCORE riskmodell (pdf). Pdf, 154 kB.

Studier visar att många patienter inte når målvärden. Statiner ska utnyttjas i första hand och till fullo innan andra läkemedel kan bli aktuella.

1. Patienter med mycket hög risk
   Etablerad kranskärlssjukdom/stroke/perifer artärsjukdom, diabetes med organpåverkan, njursvikt med eGFR < 30 ml/min, SCORE > 10 %.
   Målvärde: LDL < 1,4 mmol/l
2. Patienter med hög risk
   Diabetes, njursvikt med eGFR 30–60 ml/min, SCORE 5–10 %.
   Målvärde: LDL < 1,8 mmol/l
3. Patienter med måttligt förhöjd risk
   SCORE 1–5 %
   Målvärde: LDL < 2,6 mmol/l

Statiner

Vid etablerad misstanke om biverkningar, prova tillfällig utsättning och överväg sedan långsam upptrappning, ex. startdos rosuvastatin 10 mg 2 dagar per vecka. I andra hand ezetimib.

Vid otillräcklig effekt med statinbehandling tillägg av

PCSK-9-hämmare

Hos patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH)/aterosklerotisk hjärt/kärlsjukdom som fortsatt har mycket högt LDL trots behandling med högsta tolererbara dos statin och ezetimib ska PCSK-9-behandling övervägas. Behandling med PCSK-9-hämmare kan initieras av specialist.

PCSK9 -hämmare subventioneras enligt nedan:

• Vid diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥ 2,0 mmol/l.
• Vid diagnostiserad heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥ 2,6 mmol/l.

Dyslipidemienheten hanterar utredning av misstänkt FH och beslut om eventuell insättning av PCSK9-hämmare. Remiss för utredning av FH skickas till dyslipidemienheten via hjärtmottagningen, Hjärt- och akutmedicinkliniken.

Äldre

Behandling av dyslipidemi hos äldre i sekundärpreventivt syfte bör följa samma principer som hos yngre, men risk för biverkningar ökar med åldern och dosreduktion kan bli aktuell. Risken för polyfarmaci och interaktioner bör särskilt beaktas.

Antitrombotisk behandling efter okomplicerad djup ventrombos och/eller lungemboli utan hemodynamisk påverkan.

Dosering enligt remiss till AK-mottagning (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid eGFR < 15 ml/min ska inte Eliquis eller Xarelto användas. För gravida kvinnor, se särskilda riktlinjer.

Antitrombotisk behandling efter ischemisk stroke/TIA utan kardiell embolikälla

Efter ischemisk stroke med NIHSS ≤ 3 eller högrisk TIA (ABCD² score > 3, se nedan) rekommenderas kombinationsbehandling med klopidogrel 75 mg och acetylsalicylsyra 75 mg dagligen under tre veckor, därefter fortsatt behandling med endera klopidogrel eller acetylsalicylsyra.

För beräkning av ABCD², se: Verktyg ABC-Score (internetmedicin.se)

Antitrombotisk behandling vid ischemisk stroke/TIAoch kardiell embolikälla (framför allt vid förmaksflimmer)

Förstahandsval DOAK

Andrahandsval

Välfungerande warfarinbehandling måste inte bytas mot DOAK. Patienter med mekanisk hjärtklaff ska inte ha DOAK.

Vid förskrivning av DOAK ska remiss till AK-mottagning användas (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid eGFR < 30 ml/min ska inte dabigatran (Pradaxa) användas. Vid eGFR < 15 ml/min ska inte Eliquis, Lixiana eller Xarelto användas. Inför elkonvertering rekommenderas DOAK enligt gällande riktlinjer. Observera att dabigatran (Pradaxa) inte kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. Antidot finns i nuläget för Pradaxa.

Warfarin Orion (vita tabletter) är inte automatiskt utbytbar mot Waran på apotek. PK-INR målvärde: individuellt mellan 2,0 och 3,0.

Använd riskstratifiering CHA2DS2-VASc och HAS-BLED.

Vid kontraindikation för antikoagulantia ges i allmänhet sekundärprofylax som vid ischemisk stroke/TIA utan kardiell embolikälla.

Statin

Se avsnitt Dyslipidemi

Hypertoni

Se avsnitt Hypertoni

Rökstopp och motion

Se respektive avsnitt Tobaksavvänjning samt Levnadsvanor